Diese, von mir nur geringfügig (Design) überarbeiteten, Dateien verdanke ich Herrn OA Dr. C. Jenssen aus dem Evangelischen Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge in Berlin
Endoskopie bei antikoagulierten Patienten
1. Prozedurales Blutungsrisiko
Endoskopische Untersuchungen/ Eingriffe haben ein unterschiedliches Risiko, eine signifikante Blutung zu provozieren.
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Prozeduren mit geringem Risiko:
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Prozeduren mit hohem Risiko:
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- diagnostische Gastroskopie mit/ ohne Biopsie, Wechsel einer PEG
- diagnostische flexible Koloskopie mit/ ohne Biopsie
- diagnostische ERCP und ERCP mit Stentimplantation ohne Papillotomie
- Endosonographie
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- koloskopische Polypektomie: 1 - 2,5 %
- gastrale Polypektomie: 4 %
- Laserablation und -koagulation: < 6%
- endoskopische Papillotomie: 2 bis 5 %
- PEG/ PEJ: 1 - 2,5 % (PEJ evtl. höheres Risiko)
- Ballondilatation oder Bougierung von Stenosen
- Endosonographie mit Feinnadelpunktion:
1 - 4 % (meist klinisch ohne Relevanz)
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Es existieren keine verlässlichen Literaturdaten zur Risikoerhöhung endoskopischer Prozeduren unter oraler Antikoagulation. Einen Anhaltspunkt vermittelt allerdings die Beobachtung, dass sich bei Patienten mit einer Koagulopathie (TZW < 50% und/ oder Trcs < 50.000) das Blutungsrisiko bei endoskopischer Papillotomie annähernd verzehnfacht.
ASS und NSAR führen zu keiner signifikanten Risikoerhöhung für bedeutsame Blutungsereignisse bei der endoskopischen Biopsie, der endoskopischen Polypektomie und der endoskopischen biliären Sphinkterotomie; kleinere, klinisch nicht bedeutsame Blutungen werden dagegen unter ASS und/ oder NSAR häufiger beobachtet.
2. Thromobembolisches Risiko
Das Risiko eines antikoagulierten Patienten, nach Absetzen des Antikoagulans im
Zusammenhang mit einer elektiven endoskopischen Prozedur ein thromboembolisches Ereignis zu erleiden, hängt überwiegend von der Erkrankung ab, wegen derer der Patient antikoaguliert wurde.
Mechanische Klappenprothesen:
- Risiko schwerer thromboembolischer Komplikationen 4/ 100 Patientenjahre
- Risikoreduktion durch ASS auf 2,2/ 100 Patientenjahre und durch orale Antikoagulation (INR 3,0 bis 4,0) auf 1/ 100 Patientenjahre
- Risikoerhöhung: frühere thromboembolische Ereignisse, Vorhof-Flimmern und/ oder schlechte LV-Funktion (EF < 30%)
- Das thromboembolische Risiko ist bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz in Mitralposition sowie bei Doppelklappenersatz höher als bei mechanischem Aortenklappenersatz.
Vorhof-Flimmern:
- Risiko thromboembolischer Komplikationen bei Patienten ohne Klappenerkrankung: 5 - 7% pro Jahr
- Risikoerhöhung: konkomitante dilatative Kardiomyopathie bzw. schlechte LV-Funktion (EF < 30%), Klappenerkrankung, vorausgegangene thromboembolische Ereignisse
Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose:
- Bei Patienten mit der Anamnese einer TVT ist das Risiko einer erneuten thromboembolischen Komplikation gegenüber der "Normalbevölkerung" etwa um den Faktor 8 erhöht;
- Eine unterschiedlich stark ausgeprägte weitere Risikoerhöhung ergibt sich bei angeborenen oder erworbenen thrombophilen Zuständen (APC-Resistenz, Prot. S/ C-Mangel, AT III-Mangel, etc.; Schwangerschaft, orale Antikonzeption, Krebserkrankung, ...)
- Eine effektive orale Antikoagulation (INR 2 - 3) reduziert das Risiko thromboembolischer Komplikationen bei tiefer Beinvenenthrombose um den Faktor 20
Unterschenkel - Bypässe und Dialyse-Shunts
- Die Okklusionsgefahr femoropoplitealer und femorocruraler Bypässe ist u.a. abhängig vom "Run off" der Bypässe, von dem Material (venös geringer als PTFE) und von der Anschlüssehöhe
- Die vorliegenden Erfahrungen sprechen für ein sehr hohes Verschlussrisiko femoropoplitealer und besonders femorocruraler oder femoropedaler Bypässe, wenn die orale Antikoagulation (i.d.R. INR 3 - 4,5) unterbrochen oder durch eine Vollheparinisierung mit einer angestebten zweifachen PTT-Verlängerung ersetzt wird. Verwertbare Literaturdaten liegen jedoch nicht vor.
- Die Okklusionsgefahr von Dialyseshunts ist ebenfalls stark abhängig von der Shunt-Anatomie, der Flussrate, der Häufigkeit vorausgegangener thromboembolischer Ereignisse sowie dem Shunt-Material
Risikostratifizierung thromboembolischer Ereignisse bei Unterbrechung einer oralen Antikoagulation
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Niedriges Risiko
(Absolutes Risiko eines thromboembolischen Ereignisses 1-2 pro 1000 Patienten bei Unterbrechung der oralen Antikoagulation für 4- 7 Tage)
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Hohes Risiko
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Zustand nach tiefer proximaler Beinvenenthrombose
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Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose bei persisitierender bedeutsamer thrombophiler Situation (z.B. homozygote APC-Resistenz, Tumorleiden)
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Chronisches oder intermittierendes Vorhofflimmern ohne Klappenerkrankung/ mechanischen Klappenersatz
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Vorhofflimmern bei Klappenerkrankung/ Klappenersatz
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Biologischer Klappenersatz
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Mechanischer Klappenersatz in Mitralposition oder Doppelklappenersatz
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Mechanischer Klappenersatz in Aortenposition bei guter LV-Funktion und Sinusrhythmus
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Mechanischer Klappenersatz unabhängig von der Position bei Patienten mit einer Thromboembolievorgeschichte,schlechter LV-Funktion (EF < 30%) oder Vorhofflimmern
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Dilatative Kardiomyopathie
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Femoropopliteale oder femorocrurale Bypässe
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Suprapopliteale Arterienbypässe ohne Vorgeschichte eines thromboembolischen Ereignisses
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Alle Bypässe/ Shunts mit der Vorgeschichte eines thromboembolischen Ereignisses/ Verschlusses
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3. Empfehlungen
Elektive endoskopische Prozeduren bei antikoagulierten Patienten
- Besonders gute Planung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens unter
Abwägung der Dringlichkeit sowie der alternativen diagnostischen Möglichkeiten
- Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer endoskopischen Intervention (z.B.
Biopsie; Polypektomie; Papillotomie) vor der Untersuchung abhängig von
den klinisch-anamnestischen und vordiagnostischen Daten
- Bei einer zeitlich begrenzten Indikation zur oralen Antikoagulation
muss geprüft werden, ob der elektive endoskopische Eingriff auf einen
Zeitpunkt nach geplantem Antikoagulationsende verschoben werden kann.
- ASS, Clopidogrel und NSAR müssen vor elektiven endoskopischen Prozeduren
nicht abgesetzt werden, bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko ist ein
Pausieren ber etwa 4 Tage wünschenswert.
- Die low dose-Heparinisierung ist unabhängig vom Heparintyp kein
Risikofaktor für das Auftreten von Blutungen bei und nach endoskopischen
Eingriffen. Präliminare Daten weisen darauf hin, dass das Risiko der
Post-ERCP-Pankreatitis durch eine Prophylaxe mit niedrig dosiertem Heparin
reduziert wird.
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Prozedurales Risiko
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Thromboembolierisiko
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Hoch
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Hoch
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Niedrig
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Unterbrechung der oralen Antikoagulation+intermittierende Heparintherapie
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Unterbrechung der oralen Antikoagulation undEndoskopie
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Endoskopische Prozeduren unter therapeutischer Heparinisierung (z.B. bei unterbrochener oraler Antikoagulation)
- Eine orale Antikoagulation bei Patienten mit geringem Thromboembolierisiko (Ziel - INR 2,0 bis 3,0) kann
bei Patienten mit hohem prozeduralem Blutungsrisiko durch eine intravenöse Vollheparinisierung mit einer Ziel-PTT von 40 bis 50 Sekunden oder besser durch ein niedermolekulares Heparin in "halber
Therapiedosis" (z.B. Clexane 100 IE/ kg/ die) ersetzt werden.
Eine orale Antikoagulation bei Patienten mit hohem thromboembolischem Risiko (Ziel - INR 3,0 - 4,5)
muss bei Patienten mit hohem prozeduralem Blutungsrisiko durch eine intravenöse Vollheparinisierung (Ziel - PTT 60 bis 80 sec.) oder besser durch eine Behandlung mit einem niedermolekularen Heparin in
"voller Therapiedosis" (z.B. Clexane 200 IE/ kg/ die) in zwei Einzeldosen ersetzt werden.
- Bei Behandlung mit einem niedermolekularen Heparin in zweimal täglicher Dosierung entfÃ?llt am
Eingriffstag die morgendliche Dosis oder wird bei extrem hohem Thromboembolierisiko (z.B. Mitralklappenersatz oder Doppelklappenersatz plus Vorhof-Flimmern und/ oder schlechte LV-Funktion;
femorocruraler Bypass) halbiert. Alternativ kommt die einmal tägliche Gabe der vollen Dosis dann generell am Abend in Frage.
- Wenn eine intravenöse Vollheparinisierung mit einem Standard-Heparin vorgenommen wird, muss die
Vollheparinisierung etwa 4 Stunden vor dem Beginn des Eingriffs unterbrochen werden, wenn morgens die PTT im angestrebten therapeutischen Bereich lag. Die Wiederaufnahme der Vollheparinisierung muss
individuell festgelegt werden und sollte - je nach zeitlichem Verlauf und präprozeduraler PTT - im Regelfall durch einen erneuten Bolus von 3000 - 5000 IE Heparin eingeleitet werden.
Akute gastrointestinale Blutungsereignisse oder akut erforderliche endoskopische Interventionen mit hohem prozeduralem Risiko:
- Individuelle Abwägung des Blutungs- gegen das thromboembolische Risiko unter Berücksichtigung der
zur Verfügung stehenden Möglichkeiten einer (mechanischen) endoskopischen Blutstillung (z.B. Hemoclip, Endoloop)
- Supratherapeutische Antikoagulationen müssen bei klinisch bedrohlichem Blutungsereignis akut korrigiert
werden (z.B. bei oraler Antikoagulation FFP oder PPSB; bei Heparinisierung Protaminsulfat).
- Bei geringerem blutungsassoziiertem Risiko (z.B. spontan sisitierende Blutung aus Erosionen,
endoskopisch suffiziente Blutstillung/ Blutungsprävention) kann die Beendigung/ das Pausieren der Antikoagulation ausreichen.
- Die orale oder intravenöse Applikation von Vitamin K zur Antagonisierung einer oralen Antikoagulation ist
erst nach 24 bis 48 Stunden wirksam, aber in ihrem Effekt auf die plasmatische Gerinnung nur schwer kalkulierbar. Sie sollte bei Patienten mit hohem thromboembolischem Risiko unterlassen und bei
Patienten mit niedrigem thromboembolischem Risiko nur bei hohem blutungsassoziiertem Risiko individuell erwogen werden.
Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation nach gastrointestinaler Blutung/ endoskopischer
Prozedur
Die Entscheidung zum Zeitpunkt der Wiederaufnahme einer unterbrochenen oralen Antikoagulation hängt von
der individuellen Einschätzung des Untersuchungsergebnisses oder der durchgeführten endoskopischen Prozedur bzw. der durchgeführten blutungsprophylaktischen Massnahmen unter gleichzeitiger Abwägung des
thromboembolischen Risikos ab.
Beispielsweise ist in Rechnung zu stellen, dass sich das Risiko einer schweren Post-Papillotomieblutung bei
Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation innerhalb der ersten drei Tage nach ERCP auf 10 bis 15 Prozent erhöht.
Autor: OA Dr. Christian Jenssen
Die Angaben und Empfehlungen fussen massgeblich auf einer Leitlinie der American Society of Gastrointestinal Endoscopy:
Eingeflossen sind die Ergebnisse einer aktuellen Literatur - Recherche sowie klinische Erfahrungen.
Christian Jenssen (EW) 27.07.2001 (24.07.2001)