• Vorbemerkungen
• Indikationsstellung
• Anmeldung des  Patienten
• Aufklärung und Einverständnis

• Vorbereitung
• Nachbetreuung
• Ernährung /  Medikation
• Umgang mit Problemen

Ärztlicher Aufgabenbereich

Pflegerischer  Aufgabenbereich

Indikationsstellung

Generelle Indikationen:

• Neurogene Schluckstörung (längerfristig potentiell reversibel, irreversibel)
• Tumoren von Hypopharynx, Ösophagus etc.
• Tumorerkrankungen zur  adjuvanten Ernährungstherapie (z.B. bei Strahlentherapie)
• Gastrale Dekompression

Voraussetzungen:

• Wahrscheinliche  Lebenserwartung > 2 Monate
• Längerfristige Ernährungsindikation > 1 Monat

Differentialindikation (PEG versus PEJ):

• Aspirationen ? Aspirationsrisiko ?
• Schwere Refluxösophagitis  ?
• Magenausgangs-Stenose  ?
• Magenoperation ?
• Notwendige orale/  enterale Medikation (Einfluss auf Sondendurchmesser)

Alternativen prüfen:

• Kurzfristige enterale  (Zusatz-)Ernährung: dünnlumige Jejunalsonde
• Bei fehlender enteraler  Ernährungsmöglichkeit: Port oder BROVIAC-Katheter
• Bei fehlendem  endoskopischen Zugang: radiologisch/ sonographisch assistierte perkutane  Gastrostomie, laparaskopisch assistierte  Gastrostomie

Kontraindikationen:

• Schwere Gerinnungsstörung  (Quick < 50%, PTT > 50 sec, Trcs < 50  GPt/l)
• ausgeprägter Aszites
• Peritonitis
• Ileus (ausser bei  Dekompressions- PEG)
• Florider eitriger Infekt der oberen Atemwege, Soor-Infektion
• Fehlendes Einverständnis (des Patienten bzw. des Betreuers)
• Lebenserwartung < 1-2  Monate
• Einzelfallentscheidung:  Ulcera ventriculi, Magenkarzinom, fehlende  Diaphanoskopie

Beurteilung und  Nahrungsaufnahme:

• Ernährungs- und  Trinkprotokoll
• Gewichtsverlauf
• Schluckstörungen ?
• Hinweise auf Aspirationen  ?
• Ernährungsanamnese (Patienten; Pflegepersonal im Heim; Verwandte)

Anmeldung des  Patienten

• Anmeldung am PC, bei besonderen logistischen Problemen (z.B. Dialysepatient, Vollheparinisierung, Betreuung, ...) konkrete Absprache mit der  Endoskopie
• Gerinnungswerte mitteilen  !
• Ggf. Information zur Betreuungssituation

• Termin im PC checken,  Terminkollisionen feststellen und mit Stationsarzt besprechen!
• Pflegerische Massnahmen  zeitlich mit dem Termin koordinieren 

Aufklärung und Einverständnis

• Mindestens am  Vortag
  • Ggf. Ersatz des  Einverständnisses (Betreuung/ Eilbetreuung)
  • Standardisierter Aufklärungsbogen  (perimed)
  • Auf patientenspezifische Risiken hinweisen!
  • Auch eine PEJ oder JET-PEG ist kein absoluter Schutz vor Aspirationen !

• Evtl. Erläuterungen zur  pflegerischen Handhabung
• Patientenfragen  beantworten

Vorbereitung

• Nüchternphase mindestens 8 Stunden
• Ggf. Absetzen oder Dosismodifikation von Insulin/ Antidiabetika
• Gewährleistung ausreichender aktueller Gerinnungsparameter (Quick > 50%, PTT < 50 sec,  Trcs > 50 GPt/l)
• Wenn möglich, ASS oder andere gerinnungshemmende Medikamente pausieren, low dose-Heparinisierungen  können belassen werden, PTT -wirksame Heparinisierungen müssen mindestens 4  Stunden zuvor unterbrochen werden, eine Vollheparinisierung mit  niedermolekularem Heparin muss am Untersuchungstag pausiert/ dosisreduziert werden
• Wenn möglich,  säurehemmende Medikamente pausieren (3 Tage)
• Flexüle möglichst linker  Arm !
• unmittelbar vor dem  Eingriff einmalige intravenöse Antibiotikaprophylaxe (z.B. Cefuroxim- oder  Augmentan-Kurzinfusion)

• Einstellen einer Sondenernährung mindestens 8 Stunden vor Eingriff !
• Ggf. bei Diabetikern gründliche BZ-Überwachung (reduzierte Insulindosis)
• Gründliche Mund- und Rachenpflege + Nabelpflege
• Rasur der  Bauchbehaarung
• Patientenakte und  Aufklärung/ Einverständnis mitgeben

Patientencheck:

• Patient nüchtern ?
• Mund -/Rachen-/Nabelpflege ? Rasur  ?
• Heparinperfusor  rechtzeitig aus ?
• Antibiotikaprophylaxe  läuft/ gelaufen ?
• Aufklärung/  Einverständnis/ Akte anbei  ?

Nachbetreuung

• Lesen des Befundes: Neue Diagnosen ? Komplikationen ? Ablaufbesonderheiten ? Prämedikation ? Besondere  Hinweise zur Nachbetreuung  ?
• Konkrete Festlegung des  Überwachungsprotokolls (in der Regel 2 stündl. Kreislaufparameter bis 22:00 Uhr)
• Festlegung des Ernährungsbeginns und  -protokolls
• Ggf. Festlegung der  Insulintherapie und BZ-Überwachung
• AvD: Abdomen klinisch  beurteilen
• Bei Hinweisen auf  Komplikation: Rücksprache mit Endoskopie/ Endoskopie-Rufdienst, ggf. Röntgen-Abdomen, Sonographie, Durchleuchtung mit KM

• Information über erfolgte  Prämedikation
• Information über spezielles Überwachungsprotokoll
• Bewusstseinslage und Atemsuffizienz des Patienten nach Eingriff  einschätzen
• Durchführung der Überwachung
• AvD-Vorstellung bei  Atmungsproblemen, Aspirationshinweisen, Bauchschmerzen, Kreislaufreaktion, Blutung
• 30-Grad-Oberkörperhochlagerung
• In der ersten Woche  täglicher steriler Verbandwechsel mit lokaler Desinfektion und Reinigung, Prüfen  einer locker verschieblichen Sondenlage
• Duschen/ Waschen mit Seife nach einer Woche möglich
• später 2x wöchentlicher  sauberer Deckverband
• Lockerung der äusseren Halteplatte um ca. 1 cm nach 5-7 Tagen (die PEG muss sich danach mit einem  Spielraum von 1-2 cm locker im Gastrostomiekanal bewegen lassen): permanente Spannung kann schwere Komplikationen verursachen !
• Mund- und Rachenpflege ist weiter erforderlich
• eine PEG ist kein  Zuwendungsersatz !
• Eventuell Einweisung von Patienten und Angehörigen in die Handhabung der PEG

Ernährung /  Medikation

• Beginn der Ernährung bei  unkompliziertem Verlauf 4 Stunden nach Anlage einer PEG oder PEJ, am ehesten mit 500 ml Tee
• Festlegung des Applikationsmodus (Schwerkraft, Pumpe, Bolus), des Typs der Sondennahrung und  des Aufbauschemas (in der Regel tgl. um 500 ml bis zur gewünschten Kalorienzahl z.B. bei 2000 kcal)
• Ausreichend freie  Flüssigjkeit (Tee 500 bis 1000 ml) zusätzlich zur Sondenkost geben
• bei PEJ/ JET-PEG grundsätzlich Pumpenapplikation, beginnend mit 20 bis 30 ml/Stunde, dann  tägliche Steigerung
• Einschtzung und  Festlegung einer eventuellen zusätzlichen prokinetischen Therapie (MCP) oder  säurehemmenden Therapie
• Festlegung, ob bei JET-PEG gastrale Drainage erfolgen soll (Ablaufbeutel)
• Genaue Festlegungen zur  Medikamentengabe über PEG/ PEJ/ JET-PEG treffen ! Generell dürfen über Jejunalsonden (JET-PEG) keine zerkleinerten, sondern nur wirklich flüssige Medikamente gegeben werden, stets gründlich mit klarem Wasser nachspülen !
• Flüssigmedikamente favorisieren !
• Bitte neben der  Medikamentenkonsistenz und Auflösbarkeit auch Auswirkungen einer Auflösung/ Zerkleinerung auf die Pharmakokinetik bedenken/ prüfen, ggf. Rücksprache mit  Endoskopie oder Apotheke
• Cave: Retardpräparate, Medikamente mit magensaftresistentem Überzug
• Ggf. Interaktionen von Medikamenten mit Sondennahrung prüfen

• Umsetzen der ärztlichen  Anordnungen zur speziellen Sondennahrung, zur Dosis, zum Applikationsmodus und  Aufbauschema
• Bei jeder  Applikationspause, nach Medikamentenapplikation und nach täglichem Ende Nachspülen mit mindestens 40 ml stillem Wasser
• Arztinformation über Applikationsprobleme, Hinweise auf Erbrechen/ Aspiration, Durchfälle,  Bauchschmerzen oder sonstige Probleme und Symptome
• Oberkörperhochlagerung etwa 30 Grad zur Prophylaxe von Aspirationen !
• Bei Patienten mit  Motilitätsstörungen/ Aspirationen in der Vorgeschichte in der Aufbauphase  tägliche Prüfung, ob sich der Magen von Sondennahrung adäquat entleert !
• Medikamente bei  Applikation über PEG grundsätzlich auflösen, gründlich nachspülen(> 40 ml stilles, klares Wasser, Fencheltee) !
• Zwischen zwei  Medikamenten 20 ml  spülen
• Nicht völlig flüssige  Medikamente dürfen nie über den jejunalen Schenkel einer JET-PEG ("feed") gegeben werden, sondern nur über den gastralen PEG-Schenkel ("drain"), der  danach mindestens 2 Stunden geschlossen werden muss.
• Bei JET-PEG: Nahrungszufuhr über den jejunalen Schenkel ("feed")
• Bitte die besondere  Verstopfungsgefahr der JET-PEG beachten, besonders reichlich, häufig und  gründlich mit stillem, klarem Wasser nachspülen; schon leichte  Durchgängigkeitsprobleme sofort melden !
• Zusätzliches essen und trinken ist möglich !
• Gewichtskontrollen

Umgang mit  Problemen

Diarrhoe

• Hyperosmolare Lösung ?/  Arzneimittel ?
• Sorbitolhaltige Lösung ?/  Arzneimittel ?
• Zu kalte Nährlösung  ?
• Verdorbene Nährlösung  ?
• Zu schnelle Applikation  ?
• Kontaminierte Systeme  (Wechsel alle 24 Stunden  !)
• Einsatz  ballaststoffreicher Nährlösung (Nutrodrip faser)
• Bolusapplikation bei jejunaler Sondenlage vermeiden  !
• Evtl. Perocur  forte
• Evtl. Oligopeptidlösung  (Precitene MCT) oder verdünnte Lösungen
• Cl. difficile-Colitis  ?
• PEG-Fehllage (z.B. im  Dünndarmlumen oder  Kolonlumen)

Erbrechen

• Applikationsgeschwindigkeit reduzieren
• Pumpenapplikation
• Medikation prüfen
• Prokinetika
• Wechsel auf JET-PEG  erwägen

Obstipation

• Mehr Flüssigkeit anbieten
• Ballaststoffreiche Sondennahrung
• Opioide absetzen
• Laxanzien (z.B. Movicol, Bifiteral)
• Evtl. höherosmolare  Nährlösungen

Sonde  verstopft

• Spülen, evtl. mit  Vitamin-C-Lösung, Cola, Pankreasenzympräparation (nicht JET-PEG)
• JET-PEG (jejunaler Schenkel) evtl. mit einem Mandrin freimachen

Sondenleck

• Evtl. Sondenkürzung (nur PEG)

Wundinfektion  lokal

• lockeren Halteplattensitz  gewährleisten
• Vermeiden von  Okklusionsverbänden
• gründliche Reinigung und Desinfektion, kurzzeitig auch Betaisodonna-Salbe
• tägliche Inspektion, ggf.  Arzt demonstrieren: Abszess  ?

Christian Jenssen (EW) 27.07.2001 (24.07.2001)